PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
UPTD SMKN 1 BOYOLANGU
JL.Ki Mangunsarkoro VI/3 Telp.(0355) 323024

---

SURAT PERNYATAAN
Nama Lengkap   : RICHO LISTIANTONO
Tempat Tanggal Lahir  : TULUNGAGUNG, 15 AGUSTUS 1998   
Jenis Kelamin    : LAKI-LAKI             
Agama     : ISLAM
Alamat Lengkap              : Ds.Gamping Kec.Campurdarat Kab.Tulungagung

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Akan belajar dengan tekun, bersungguh-sungguh dan penuh semangat.
2. Sanggup mentaati seluruh peraturan dan tata tertib yang berlaku.
3. Siap menerima sanksi berdasarkan tingkat pelanggaran yang dilakukan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab

Tulungagung, 21 September 2015
Pembuat Pernyataan

RICHO LISTIANTONO